中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組

孕前和孕期保�。�prenatal care and antenatal care）是降低孕產(chǎn)婦死亡和出生缺陷的重要措施。傳統(tǒng)孕期保健特別是產(chǎn)前檢查的次數(shù)、內(nèi)容、孕周及間隔時(shí)間等缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代產(chǎn)前保健的要求，我國(guó)各地區(qū)和不同醫(yī)院產(chǎn)前檢查的方案存在較大差異，甚至同一醫(yī)院不同的產(chǎn)科醫(yī)師提供的產(chǎn)前檢查方案也不一致，這也是導(dǎo)致目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡率和新生兒出生缺陷率較高的重要原因。

近年來(lái)，隨著對(duì)圍產(chǎn)期并發(fā)癥認(rèn)識(shí)的深入和產(chǎn)前篩查技術(shù)的進(jìn)步，美國(guó)、英國(guó)、加拿大和WHO等制定的孕前和孕期保健指南不斷更新。因此，有必要制定適宜我國(guó)國(guó)情的孕前和孕期保健指南。本指南的制定參考了美國(guó)、英國(guó)、加拿大和WHO最新發(fā)布的孕前和孕期保健指南以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并遵循《中華人民共和國(guó)母嬰保健法》，國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)《國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目試點(diǎn)工作技術(shù)服務(wù)規(guī)范（試行）》（2010年），國(guó)家衛(wèi)生部《孕前保健服務(wù)工作規(guī)范（試行）》（2007年），國(guó)家衛(wèi)生部《產(chǎn)前診斷技術(shù)管理辦法》及相關(guān)配套文件（2002年），國(guó)家衛(wèi)生部《我國(guó)城市圍產(chǎn)保健管理辦法》（1987年）和《農(nóng)村孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理辦法》（1989年），也充分考慮了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求。本指南的內(nèi)容包括：健康教育及指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容、輔助檢查項(xiàng)目（分為必查項(xiàng)目和備查項(xiàng)目），其中健康教育及指導(dǎo)、常規(guī)保健內(nèi)容和輔助檢查的必查項(xiàng)目適用于所有的孕婦，輔助檢查項(xiàng)目中，有條件的醫(yī)院或有指征時(shí)可開(kāi)展備查項(xiàng)目。

孕前保�。ㄔ星�3個(gè)月）

孕前保健是通過(guò)評(píng)估和改善計(jì)劃妊娠夫婦的健康狀況，降低或消除導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素，預(yù)防出生缺陷發(fā)生，提高出生人口素質(zhì)，是孕期保健工作的前移。

一、健康教育及指導(dǎo)

遵循普遍性指導(dǎo)和個(gè)性化指導(dǎo)相結(jié)合的原則，對(duì)計(jì)劃妊娠的夫婦進(jìn)行孕前健康教育及指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括：（1）有準(zhǔn)備、有計(jì)劃的妊娠，避免高齡妊娠。（2）合理營(yíng)養(yǎng)，控制體質(zhì)量增加。（3）補(bǔ)充葉酸0.4～0.8mg/d，或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的含葉酸的復(fù)合維生素。既往發(fā)生過(guò)神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦，則需每天補(bǔ)充葉酸4mg。（4）有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準(zhǔn)備妊娠的婦女，應(yīng)予以評(píng)估并指導(dǎo)。（5）合理用藥，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）避免接觸生活及職業(yè)環(huán)境中的有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。（7）改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。（8）保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問(wèn)題的發(fā)生。（9）合理選擇運(yùn)動(dòng)方式。

二、常規(guī)保健

1．評(píng)估孕前高危因素：（1）詢問(wèn)準(zhǔn)備妊娠夫婦的健康狀況。（2）評(píng)估既往慢性疾病史，家族和遺傳病史，不宜妊娠者應(yīng)及時(shí)告知。（3）詳細(xì)了解不良孕產(chǎn)史。（4）了解生活方式、飲食營(yíng)養(yǎng)、職業(yè)狀況及工作環(huán)境、運(yùn)動(dòng)（勞動(dòng)）情況、家庭暴力、人際關(guān)系等。   

2．身體檢查：（1）包括測(cè)量血壓、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量（kg）／身高（m）²。（2）常規(guī)婦科檢查。

三、輔助檢查

1．必查項(xiàng)目：包括以下項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh）；（4）肝功能；（5）腎功能；（6）空腹血糖；（7）HBsAg；（8）梅毒螺旋體；（9）HIV篩查；（10）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查者）。

2．備查項(xiàng)目：包括以下項(xiàng)目：（1）弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒（TORCH）篩查。（2）宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）。（3）甲狀腺功能檢測(cè)。（4）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。（5）75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT：針對(duì)高危婦女）。（6）血脂檢查。（7）婦科超聲檢查。（8）心電圖檢查。（9）胸部X線檢查。

孕 期 保 健

孕期保健的主要特點(diǎn)是要求在特定的時(shí)間，系統(tǒng)提供有證可循的產(chǎn)前檢查項(xiàng)目。產(chǎn)前檢查的時(shí)間安排要根據(jù)產(chǎn)前檢查的目的來(lái)決定。

一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周

合理的產(chǎn)前檢查次數(shù)及孕周不僅能保證孕期保健的質(zhì)量，也能節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。針對(duì)發(fā)展中國(guó)家無(wú)合并癥的孕婦，WHO（2006年）建議至少需要4次產(chǎn)前檢查，孕周分別為妊娠＜16周、24～28周、30～32周和36～38周。根據(jù)目前我國(guó)孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項(xiàng)目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠6～13周⁺⁶，14～19周⁺⁶，20～23周⁺⁶，24～28周，30～32周，33～36周，37～41周。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。

二、產(chǎn)前檢查的內(nèi)容

（一）首次產(chǎn)前檢查（妊娠6～13周⁺⁶）

1．健康教育及指導(dǎo)：（1）流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)（衛(wèi)生、性生活、運(yùn)動(dòng)鍛煉、旅行、工作）。（3）繼續(xù)補(bǔ)充葉酸0.4～0.8mg/d至孕3個(gè)月，有條件者可繼續(xù)服用含葉酸的復(fù)合維生素。（4）避免接觸有毒有害物質(zhì)（如放射線、高溫、鉛、汞、苯、砷、農(nóng)藥等），避免密切接觸寵物。（5）慎用藥物，避免使用可能影響胎兒正常發(fā)育的藥物。（6）必要時(shí)，孕期可接種破傷風(fēng)或流感疫苗。（7）改變不良的生活習(xí)慣（如吸煙、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高強(qiáng)度的工作、高噪音環(huán)境和家庭暴力。（8）保持心理健康，解除精神壓力，預(yù)防孕期及產(chǎn)后心理問(wèn)題的發(fā)生。

2．常規(guī)保�。海�1）建立孕期保健手冊(cè)。（2）仔細(xì)詢問(wèn)月經(jīng)情況，確定孕周，推算預(yù)產(chǎn)期。（3）評(píng)估孕期高危因素。孕產(chǎn)史，特別是不良孕產(chǎn)史如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)史，生殖道手術(shù)史，有無(wú)胎兒的畸形或幼兒智力低下，孕前準(zhǔn)備情況，本人及配偶家族史和遺傳病史。注意有無(wú)妊娠合并癥，如慢性高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，血液病、神經(jīng)和精神疾病等，及時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診，不宜繼續(xù)妊娠者應(yīng)告知并及時(shí)終止妊娠；高危妊娠繼續(xù)妊娠者，評(píng)估是否轉(zhuǎn)診。本次妊娠有無(wú)陰道出血，有無(wú)可能致畸的因素。（4）身體檢查。包括測(cè)量血壓、體質(zhì)量，計(jì)算BMI；常規(guī)婦科檢查（孕前3個(gè)月未做者）；胎心率測(cè)定（采用多普勒聽(tīng)診，妊娠12周左右）。

3．必查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型(ABO和Rh)；（4）肝功能；（5）腎功能；（6）空腹血糖；（7）HBsAg；（8）梅毒螺旋體；（9） HIV篩查。（注：孕前6個(gè)月內(nèi)已查的項(xiàng)目，可以不重復(fù)檢查）。

4．備查項(xiàng)目：（1）丙型肝炎病毒(HCV)篩查。（2）抗D滴度檢查(Rh陰性者)。（3）75g OGTT（高危孕婦或有癥狀者）。（4）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。（5）甲狀腺功能檢測(cè)。（6）血清鐵蛋白（血紅蛋白＜105g/L者）檢測(cè)。（7）結(jié)核菌素(PPD)試驗(yàn)（高危孕婦）。（8）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（孕前12個(gè)月內(nèi)未檢查者）。（9）宮頸分泌物檢測(cè)淋球菌和沙眼衣原體（高危孕婦或有癥狀者）。（10）細(xì)菌性陰道病(BV)的檢測(cè)（早產(chǎn)史者）。（11）胎兒染色體非整倍體異常的早孕期母體血清學(xué)篩查[妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)和游離β-hCG，妊娠10～13周⁺⁶。注意事項(xiàng)：空腹；超聲檢查確定孕周；確定抽血當(dāng)天的體質(zhì)量。高危者，可考慮絨毛活檢或聯(lián)合中孕期血清學(xué)篩查結(jié)果再?zèng)Q定羊膜腔穿刺檢查。（12）超聲檢查。在早孕期行超聲檢查：確定宮內(nèi)妊娠和孕周，胎兒是否存活，胎兒數(shù)目或雙胎絨毛膜性質(zhì)，子宮附件情況。在妊娠11～13周⁺⁶超聲檢查測(cè)量胎兒頸后透明層厚度(nuchaltranslucency，NT) ；核定孕周。NT測(cè)量按照英國(guó)胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行]。（13）絨毛活檢（妊娠10～12周，主要針對(duì)高危孕婦）。（14）心電圖檢查。

（二）妊娠14～19周⁺⁶產(chǎn)前檢查

 1．健康教育及指導(dǎo)：（1）流產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）妊娠生理知識(shí)。（3）營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。（4）中孕期胎兒染色體非整倍體異常篩查的意義。（5）血紅蛋白＜105g/L，血清鐵蛋白＜12μg/L，補(bǔ)充元素鐵60～100mg/d。（6）開(kāi)始補(bǔ)充鈣劑，600mg/d。

2．常規(guī)保�。海�1）分析首次產(chǎn)前檢查的結(jié)果。（2）詢問(wèn)陰道出血、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（3）身體檢查，包括血壓、體質(zhì)量，評(píng)估孕婦體質(zhì)量增長(zhǎng)是否合理；宮底高度和腹圍，評(píng)估胎兒體質(zhì)量增長(zhǎng)是否合理；胎心率測(cè)定。

3．必查項(xiàng)目：無(wú)。

4．備查項(xiàng)目：（1）胎兒染色體非整倍體異常的中孕期母體血清學(xué)篩查（妊娠15～20周，最佳檢測(cè)孕周為16～18周）。注意事項(xiàng)：同早孕期血清學(xué)篩查。（2）羊膜腔穿刺檢查胎兒染色體核型（妊娠16～21周；針對(duì)預(yù)產(chǎn)期時(shí)孕婦年齡≥35歲或高危人群）。

（三）妊娠20～23周⁺⁶產(chǎn)前檢查

1．健康教育及指導(dǎo)：（1）早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）營(yíng)養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)。（3）胎兒系統(tǒng)超聲篩查的意義。

2．常規(guī)保�。海�1）詢問(wèn)胎動(dòng)、陰道出血、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（2）身體檢查同妊娠14～19周⁺⁶產(chǎn)前檢查。

3．必查項(xiàng)目：（1）胎兒系統(tǒng)超聲篩查（妊娠18～24周），篩查胎兒的嚴(yán)重畸形。（2）血常規(guī)、尿常規(guī)。

4．備查項(xiàng)目：宮頸評(píng)估（超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度）。

（四）妊娠24～28周產(chǎn)前檢查

1．健康教育及指導(dǎo)：（1）早產(chǎn)的認(rèn)識(shí)和預(yù)防。（2）妊娠期糖尿�。�GDM）篩查的意義。

2．常規(guī)保�。海�1）詢問(wèn)胎動(dòng)、陰道出血、宮縮、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（2）身體檢查同妊娠14～19周⁺⁶產(chǎn)前檢查。

3．必查項(xiàng)目：（1）GDM篩查。先行50g葡萄糖篩查(GCT)，如血糖為7.2～11.1mmol/L，則進(jìn)行75g OGTT；若＞11.1mmol/L，則測(cè)定空腹血糖。國(guó)際最近推薦的方法是可不必先行50g GCT，有條件者可直接行75gOGTT，其正常上限為空腹血糖5.1mmol/L，餐后1h血糖為10.0mmol/L，餐后2h血糖為8.5mmol/L；或者通過(guò)檢測(cè)空腹血糖作為篩查標(biāo)準(zhǔn)。（2）尿常規(guī)。

4．備查項(xiàng)目：（1）抗D滴度檢查(Rh陰性者)。（2）宮頸陰道分泌物檢測(cè)胎兒纖維連接蛋白（fFN）水平（早產(chǎn)高危者）。

（五）妊娠30～32周產(chǎn)前檢查

1．健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩方式指導(dǎo)。（2）開(kāi)始注意胎動(dòng)。（3）母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。（4）新生兒護(hù)理指導(dǎo)。

2．常規(guī)保�。海�1）詢問(wèn)胎動(dòng)、陰道出血、宮縮、飲食、運(yùn)動(dòng)情況。（2）身體檢查同妊娠14～19周⁺⁶產(chǎn)前檢查；胎位檢查。

3．必查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）超聲檢查：胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況、羊水量、胎位、胎盤位置。

4．備查項(xiàng)目：早產(chǎn)高危者，超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度或?qū)m頸陰道分泌物檢測(cè)fFN水平。

（六）妊娠33～36周產(chǎn)前檢查

1．健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩前生活方式的指導(dǎo)。（2）分娩相關(guān)知識(shí)（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）。（3）新生兒疾病篩查。（4）抑郁癥的預(yù)防。

2．常規(guī)保健：（1）詢問(wèn)胎動(dòng)、陰道出血、宮縮、皮膚瘙癢、飲食、運(yùn)動(dòng)、分娩前準(zhǔn)備情況。（2）身體檢查同妊娠30～32周產(chǎn)前檢查。

3．必查項(xiàng)目：尿常規(guī)。

4．備查項(xiàng)目：（1）妊娠35～37周B族鏈球菌(GBS)篩查：具有高危因素的孕婦（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生兒有GBS感染等），取肛周與陰道下1/3的分泌物培養(yǎng)。（2）妊娠32～34周肝功能、血清膽汁酸檢測(cè)[妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)高發(fā)病率地區(qū)的孕婦]。（3）妊娠34周開(kāi)始電子胎心監(jiān)護(hù)[無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)，（NST）]檢查（高危孕婦）。（4）心電圖復(fù)查（高危孕婦）。

（七）妊娠37～41周產(chǎn)前檢查

1．健康教育及指導(dǎo)：（1）分娩相關(guān)知識(shí)（臨產(chǎn)的癥狀、分娩方式指導(dǎo)、分娩鎮(zhèn)痛）。（2）新生兒免疫接種指導(dǎo)。（3）產(chǎn)褥期指導(dǎo)。（4）胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)。(5)妊娠≥41周，住院并引產(chǎn)。

2.常規(guī)保�。海�1）詢問(wèn)胎動(dòng)、宮縮、見(jiàn)紅等。（2）身體檢查同妊娠30～32周產(chǎn)前檢查；行宮頸檢查及Bishop評(píng)分。

3．必查項(xiàng)目：（1）超聲檢查：評(píng)估胎兒大小、羊水量、胎盤成熟度、胎位和臍動(dòng)脈收縮期峰值和舒張末期流速之比( S/D比值)等。（2）NST檢查（每周1次）。

4．備查項(xiàng)目：無(wú)。

三、孕期不推薦常規(guī)檢查的內(nèi)容

1．骨盆外測(cè)量：已有充分的證據(jù)表明骨盆外測(cè)量并不能預(yù)測(cè)產(chǎn)時(shí)頭盆不稱。因此，孕期不需要常規(guī)檢查骨盆外測(cè)量。對(duì)于陰道分娩的孕婦，妊娠晚期可測(cè)定骨盆出口徑線。

2．弓形蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒血清學(xué)篩查：目前，對(duì)這3種病原體沒(méi)有成熟的篩查手段，孕婦血清學(xué)特異性抗體檢測(cè)均不能確診孕婦何時(shí)感染、胎兒是否受累及有無(wú)遠(yuǎn)期后遺癥，也不能依據(jù)孕婦的血清學(xué)篩查結(jié)果來(lái)決定是否需要終止妊娠。建議孕前篩查或孕期有針對(duì)性的篩查，不宜對(duì)所有的孕婦進(jìn)行常規(guī)篩查，避免給孕婦帶來(lái)心理的恐懼和不必要的干預(yù)。

3．BV篩查：妊娠期BV的發(fā)生率為10%～20%，與早產(chǎn)發(fā)生有關(guān)，早產(chǎn)高危孕婦可篩查BV，但不宜針對(duì)所有孕婦進(jìn)行常規(guī)BV篩查。

4．宮頸陰道分泌物檢測(cè)fFN及超聲檢查評(píng)估宮頸：早產(chǎn)高危孕婦，這兩項(xiàng)篩查的價(jià)值在于陰性結(jié)果提示近期內(nèi)無(wú)早產(chǎn)可能，從而減低不必要的干預(yù)。但是尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行宮頸陰道分泌物fFN檢測(cè)及超聲宮頸評(píng)估。

5．每次產(chǎn)前檢查時(shí)檢查尿蛋白和血常規(guī)：不需要每次產(chǎn)前檢查時(shí)進(jìn)行尿蛋白和血常規(guī)檢查，但妊娠期高血壓疾病和妊娠期貧血的孕婦可反復(fù)進(jìn)行尿蛋白和血常規(guī)檢查。

6．甲狀腺功能篩查：孕婦甲狀腺功能減退影響兒童神經(jīng)智能的發(fā)育，有專家建議篩查所有孕婦的甲狀腺功能[游離三碘甲狀腺原氨酸（FT₃）、游離甲狀腺素（FT₄）和促甲狀腺素（TSH）]，但是目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行甲狀腺功能的篩查，孕期應(yīng)保證充足的碘攝入。    

7．結(jié)核病篩查：目前，尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持對(duì)所有孕婦進(jìn)行結(jié)核病的篩查（包括PPD試驗(yàn)和胸部X線檢查）。高危孕婦（結(jié)核病高發(fā)區(qū)、居住條件差、HIV感染、藥癮者）可以在妊娠任何時(shí)期進(jìn)行結(jié)核病篩查。